who 2008 linfoma difuso de grandes células B, não especificado

Começaremos pelo mais comum: linfoma difuso de grandes células B (LDGCB)


Definição de grandes células: núcleo mais de duas vezes maior do que o do pequeno linfócito.

É o linfoma mais comum ao lado do folicular, representando 25-40% dos casos.
O diagnóstico costuma ser na sétima década mas pode ocorrer em qualquer faixa etária.

Pode ocorrer por transformação de uma LLC, linfoma folicular, linfoma de zona marginal ou linfoma de Hodgkin subtipo predomínio linfocitário nodular.

O acometimento é extranodal em aproximadamente 40% dos casos e virtualmente qualquer orgão pode ser acometido, no entanto, o predomínio é no estômago e região ileo-cecal.

Importante: o acometimento cutâneo caracteriza outro tipo de linfoma de grandes células (linfoma cutâneo da célula do centro do folículo ou linfoma de grandes células do tipo da perna).

O envolvimento da medula óssea é incomum e predominantemente discordante, ou seja, por pequenos linfócitos. Este tipo de envolvimento não tem qualquer importância prognóstica, ao contrário do envolvimento por grandes células que tem um prognóstico bastante adverso.

Diagnóstico diferencial pela morfologia:
algumas vezes os linfócitos não tem um tamanho tão grande e pode haver confusão com leucemias extramedulares, variante de linfoma de Burkitt ou linfoma da célula do manto variante blastóide.

Variantes morfológicas

Centroblástica, imunoblástica e anaplásica

Não está claro se a variante tem importância prognóstica. Cuidado deve ser tomado em relação à variante anaplásica que pode passar por linfoma de Hodgkin ou linfoma anaplásico de grandes células ou até mesmo carcinomas indiferenciados.

Marcadores de imunofenótipo

Positivo para CD19, CD20, CD22 e CD79a (em geral, se faz o CD20 e se for negativo o CD79a). O CD30 pode ser expresso na variante anaplásica, junto com os marcadores B.
Em cerca de 10% dos casos, as células expressam CD5 e alguns associam-no com pior prognóstico, mas o importante nestes casos é que faz-se diagnóstico diferencial com manto blastóide e assim deve ser demonstrada a ausência de expressão da ciclina D1.

O índice proliferativo pode ser calculado pelo % de células positivas para o Ki67 (MIB-1). Os valores são altos, entre 40% e 80%, mas valores maiores que 90% podem ser encontrados e daí faz-se diagnóstico diferencial com linfoma de Burkitt.

Existem dois subgrupos imunofenotípicos: LDGCB de origem no centro germinativo (CD10+ ou Bcl-6 positivo com MUM1 negativo) e de origem da célula B ativada. Esta classificação não parece ter importância prognóstica, principalmente nos pacientes tratados com rituximabe.

No exame de citogenética por FISH, o MYC está translocado em 10% sendo a mais importante a t(8;14). Em 20% destes casos, co-existe uma translocação do BCL2 (tipo t(14;18)) ou do BCL6, constituindo um subtipo de LDGCB também conhecido como "double hit" caracterizado por um índice proliferativo de mais de 90% e um prognóstico muito ruim com o tratamento padrão.

O índice prognóstico internacional (IPI) formado pelos valores da LDH, status de performance, idade, estadio de Ann Arbor e número de sítios extranodais é muito importante para determinar o prognóstico dos pacientes com os tratamento padrão atual (R-CHOP). Não está claro qual o melhor tratamento para pacientes com IPI de alto risco que têm uma expectativa de cura de 20% em cinco anos. Algumas pessoas favorecem o uso precoce de esquemas de segunda linha e até mesmo o transplante autólogo de medula nesta situação.
O mesmo ocorre para os pacientes com ki-67 elevado.

O tratamento mais utilizado para este linfoma é R-CHOP. Nos casos de recidiva, está estabelecido o papel do transplante autólogo de medula óssea.


Pensa que acabou?

Aguarde as próximas mensagens com os linfomas de grandes células B "especificados".

WHO 2008 Introdução

Prezados,

Poucos ramos da medicina mudam com tanta velocidade quanto o estudo dos linfomas.
Sério, precisaremos nos familiarizar com estranhos nomes como:

Linfoma B, tipo da perna

Linfoma B de grandes células associado com inflamação crônica

Leucemia de células NK agressivas

E outros e mais outros...

Sério, em uma época de tratamentos cada vez mais direcionados para alterações fenotípicas (CD20) ou moleculares (vide o BCR-ABL na LMC e na LLA Ph1), o médico que trata os linfomas deve ter um mínimo de conhecimento de imunofenotipagem e citogenética destas doenças.

Lembrem-se que ao contrário do que ocorre nos EUA, por aqui temos poucos patologistas dedicados à hematopatologia. Assim, olhar apenas para a últimas linha do laudo não me parece a melhor opção. Será que o patologista pediu os marcadores adequados?

Espero nesta série de mensagens prover uma atualização do diagnóstico e, dentro do possível, do prognóstico e tratamento dos linfomas "antigos" bem como dos "novos".

Um abraço,
Rony